Determinantes sociales y medioambientales de la salud |
Por Mario Tapia |
CRÍTICA URBANA N.17 |
Los cuidados son realizados principalmente por mujeres, por razones económicas, sociales y culturales. Además del esfuerzo que significan, las condiciones del entorno donde se realizan estas tareas afectan a la salud y la esperanza de vida de sus habitantes. Una ciudad para los cuidados comienza por asegurar vivienda y barrios dignos.
El interés en la influencia del medio ambiente local en la salud humana comenzó hace más de dos mil quinientos años. En el siglo quinto antes de nuestra era ya Hipócrates escribía un documento titulado “Aires, Aguas y Lugares”, como parte del compendio de los Tratados Hipocráticos. Se cree que este fue un intento por ayudar a los médicos viajantes de la antigua Grecia para anticipar qué enfermedades más probablemente podrían encontrar en el momento de establecerse en un pueblo nuevo y no familiar. Los tres elementos del título se refieren a características del clima y la topografía, que se creía que podían influir en la prevalencia y tipos de enfermedades encontradas en distintos lugares. Esto ilustra la idea griega de que lo natural está por encima de lo sobrenatural en el momento de explicar fenómenos observados1.
Ilustración: Lucía Escrigas
A mediados del siglo XX la salud pública alcanza su punto culminante durante los grandes movimientos de la Salud Pública en Europa y América. Sin embargo, desde la Segunda Guerra Mundial, gran parte de la atención de la Salud Pública ha estado enfocada solo en el comportamiento individual, como la alimentación, el ejercicio y el consumo de alcohol y tabaco. Reciente, y muy tímidamente, han aparecido estudios y análisis de distintas ramas como la epidemiologia, sociología y la psicología acerca del efecto que tienen sobre la salud tanto el medio ambiente físico y como el social. Ya para este entonces hay muchas lecciones que podrían derivarse de otras disciplinas como la arquitectura, la planificación urbana, las ciencias políticas y la economía.
El concepto de “determinantes sociales” surge con fuerza desde hace dos décadas, ante el reconocimiento de las limitaciones de intervenciones dirigidas a los riesgos individuales de enfermar, que no tomaban en cuenta el rol de la sociedad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los determinantes sociales como “condiciones o circunstancias en las cuales las personas nacen, crecen, se desarrollan, viven, trabajan y envejecen. Estas condiciones están moldeadas por fuerzas políticas, sociales y económicas”2.
Sinopsis mundial
Estados Unidos En julio de 2017 apareció, en la revista de investigación médica JAMA (The Journal of the American Medical Association), un artículo titulado “Desigualdades en las esperanzas de vida entre condados de Estados Unidos, 1980 a 2014”. El estudio mostró que en aquellos condados con mayor esperanza de vida sus habitantes podían alcanzar alrededor de 87 años de vida, mientras que en los peores condados apenas alcanzaban los 67. Sí, leyó bien, un poco más de 20 años de diferencia. Una comparación abrumadora que hace el autor explica que esta discrepancia en la esperanza de vida sería equivalente a la que encontraríamos entre lugares del mundo en desarrollo con bajos ingresos y países con altos ingresos. Por ejemplo, esta brecha sería la misma que se observa entre Japón, que es uno de los países con la mayor esperanza de vida en el mundo, y la India, que tiene una de las más bajas3.
Más chocante aún que la magnitud misma, resulta el hecho de que esta desigualdad en la esperanza de vida entre condados está acrecentándose año a año. En gran parte, esta variación podía ser explicada por diferencias en factores socio económicos y de étnicos, comportamiento con sus factores de riesgo metabólicos y en el cuidado de la salud, que explicarían respectivamente el 60%, el 74%, y el 27% de la variación en la esperanza de vida. Cuando se combinan estos tres factores resulta una variación del 64%.
En el enlace de la nota4, la Fundación Robert Wood Johnson, junto con información proveniente del Centro Nacional de Estadísticas de la Salud de los Estados Unidos, ofrece una calculadora que indica la esperanza de vida dependiendo del condado donde se vive (Zip code) y lo compara con la del estado correspondiente y la del país.
Europa
En el año 2008 la OMS comisionó un estudio para la búsqueda de evidencia en las desigualdades en salud entre y dentro de los 53 estados miembros de dicha organización para la región europea, con su última actualización en el año 2014. El objetivo expreso de dicho esfuerzo fue apoyar el desarrollo del marco de nuevas políticas públicas para la salud y el bienestar5.
En la figura 1 se muestra la esperanza de vida por países, que refleja las diferencias en la región. El rango entre la más alta y la más baja esperanza de vida para 17 países es de 17 años para los hombres y 12 años para las mujeres. Como se aprecia, la mayoría de los países en los quintiles más bajos se concentran en la parte este de la región.
Figura 1. European health for all database [online database]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2013.
Diferencias entre países
Se encontró evidencia suficiente emanada de este reporte como para indicar que parte de la brecha de salud que existe entre países de la región está asociada a dos grupos de variables:
- Diferencias en la exposición a riesgos prevenibles de la salud resultado de desigualdades en los determinantes sociales de la salud y del comportamiento y estilo de vida, incluyendo exposición al tabaco, alcohol, dietas poco sanas, alta presión arterial, riesgo de cáncer cervical, condiciones que favorecen accidentes de carretera, trabajos estresantes o peligrosos y contaminación del aire.
- Diferencias en la accesibilidad y calidad de los servicios de salud.
La contribución de estos factores, sin embargo, varía entre países y a través del tiempo. Por ejemplo, el consumo excesivo de alcohol es relativamente más importante en países del Centro y Este de Europa como determinante de mala salud poblacional, mientras que el tabaco muestra ser el principal determinante de desigualdades de salud en el Norte y Oeste de la región, no así en el Sur. Al evaluar la influencia del acceso al cuidado de salud de calidad, esta tiene una contribución solo modesta a las desigualdades observadas en el Norte, Oeste y Sur de Europa, pero mostró una fuerte influencia en la parte Este de la región.
Figuras 2 y 3. Roskam AJ et al. Comparative appraisal of educational inequalities in overweight and obesity among adults in 19 European countries. International Journal of Epidemiology, 2010, 39:392–404.
Diferencias dentro de los países
La exposición a riesgos de la salud que son prevenibles derivados de los determinantes sociales contribuye a las desigualdades socioeconómicas en salud dentro de los países. Esto se percibe, por ejemplo, al observar los niveles de obesidad en relación con la educación, la contribución de tales riesgos para la salud como son la exposición al tabaco, dietas poco saludables, inactividad física y el abuso de alcohol que difieren a través de la región debido a normas sociales y valores.
Latinoamérica
De los veinte países con mayor desigualdad de ingresos en el mundo, ocho son latinoamericanos6. Más aún, desigualdades sociales que se asocian a otros factores como el origen indígena7 y el género8 son también prevalentes. Estas desigualdades sociales se manifiestan asimismo como grandes desigualdades en salud, incluyendo diferencias en la mortalidad y la esperanza de vida al nacer. Además de ser altamente desigual, la región es una de las más urbanizadas del mundo, con una estimación de más del 80% de su población (más de 500 millones) viviendo en ciudades.
A fines del 2019, Lancet Planetary Health y con el trabajo realizado por el proyecto Salud Urbana en América Latina (SALURBAL) publicó una investigación realizada en un contexto de análisis ecológico buscando desigualdades en la esperanza de vida en seis grandes ciudades de América Latina.
Las mayores diferencias de esperanza de vida al nacer fueron encontradas en la Ciudad de Panamá (9.8 años hombres y 11.2 años mujeres) Santiago Chile (8.9 años hombres y 7.7 años mujeres), y Ciudad de México (10.9 años hombres y 9.4 años mujeres). Las áreas con nivel socioeconómico alto se hallaron asociadas a mayor esperanza de vida, especialmente en Santiago de Chile. Otros fenómenos observados mostraron que al recorrer la Ciudad de Panamá de Este a Oeste la esperanza de vida aumenta, así como cuando se recorre el núcleo central de Ciudad de México de Norte a Sur. Buenos Aires y Santiago muestran una clara disminución de la esperanza de vida desde el Centro a la Periferia. Mientras que en San José, la parte central mostró la menor esperanza de vida y en Belo Horizonte, Brasil, la parte central de la ciudad presento la más alta.
Figura 4. Desigualdad en la esperanza de vida en seis grandes ciudades latinoamericanas.
Fuente:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2542519619302359?via%3Dihub
Discusión
Composición y contexto
Por decenios se han observado en muchos países variaciones en cuanto a morbilidad, mortalidad y comportamientos relacionados con la salud entre distintas áreas. Dos son las plausibles explicaciones que frecuentemente se sugieren para explicar estas variaciones geográficas, una composicional y la otra contextual. Si observamos las diferencias entre dos lugares, podrían ser atribuidas a que distintos tipos de poblaciones viven en estos lugares, esta sería la explicación composicional. Por ejemplo, si en uno de dos lugares una mayor proporción de la población es pobre y muestra mayor índice de mortalidad, podríamos concluir que la población pobre muere a tasas mayores, o que es algo más bien relacionado con el contexto físico y social, como lo sería el que las áreas donde viven las poblaciones pobres tienen, por ejemplo, peores viviendas, condiciones higiénicas insuficientes, pocas facilidades de transporte y, por lo tanto, más exposición a amenazas sociales y ambientales de la salud. Así entonces, la explicación composicional supone que la población pobre tendrá los mismos índices de mortalidad independientemente de donde vivan, mientras que la contextual implica que los índices de mortalidad de individuos pobres dependerán del tipo de área en el que vivan. Una explicación composicional de las diferencias geográficas podría tender a direccionar investigaciones y políticas públicas más bien hacia los individuos, mientras que la explicación que sume el concepto contextual podría, además, dirigir atención a características ya sea dañinas o promotoras de la salud de sus barrios9.
En 1994, un influyente artículo médico publicado en la revista British Medical Journal que buscaba entender cómo marcadores de carencia y escasez impactan la mortalidad cuando se comparan individuos equivalentes de Inglaterra y Gales, sugirió lo siguiente:
“La evidencia no confirma ningún miasma social por el cual la menor esperanza de vida de la población desaventajada se reduce aún más por el hecho de vivir muy junto a otros desaventajados. La carencia así pareciera estar relacionada con circunstancias personales y de vivienda. Para una máxima efectividad, las políticas públicas necesitan apuntar no solo a las personas sino también a los lugares”10.
La tendencia a negar la idea de que los lugares en sí mismos pudieran influir en la salud reside en la preocupación de algunos investigadores de este tema acerca del acento que se le pone a la pobreza como tal, de ser el causante de mala salud y enfermedad. La relación existente entre lugares donde se concentran pobres y altos niveles de mala salud demuestra repetidamente, tanto en el mundo desarrollado como en países en desarrollo, ser una ilustración poderosa del rol de la pobreza y de las consecuencias físicas de desigualdades sociales estructurales. Así entonces, para aquellos interesados en los temas de igualdad, resulta preocupante que una mirada enfocada en los lugares pueda robar atención a los problemas de bienestar social como lo son las políticas públicas redistributivas. Sin embargo, la preocupación por igualdad podría asimismo expresarse en la demanda de que todos los ciudadanos tengan acceso similar a un medio ambiente digno y promotor de la salud.
Así como del dilema del contexto y la composición, podríamos escribir otro par de artículos discutiendo la interacción del medio ambiente físico y el medio ambiente social, así como sobre la necesidad de considerar, en los modelos de influencias de los barrios en la salud, los factores Tiempo y Espacio.
Personas, lugares, ¿quién crea a quién?
Sally Macintyre y Anne Ellaway11 argumentan que las distinciones entre personas y lugares, composición y contexto son un tanto artificiales. Ellas plantean que las personas crean lugares y los lugares crean personas.
La mayoría de las investigaciones de la desigualdad socio económica en salud usan como unidad de análisis el individuo o la vivienda. Luego a estos se les confieren características basadas en indicadores como la ocupación, la tenencia de vivienda, educación, remuneración y estos a su vez son examinados en relación con la salud. Estas mediciones son entonces tratadas como si fueran características del individuo o de la vivienda; sin embargo, estos indicadores pueden ser concebidos como determinados tanto por el lugar como por la persona o la familia. La ocupación, por ejemplo, podría estar determinada por el mercado local, la tenencia de vivienda por el mercado inmobiliario, la educación por el sistema educacional disponible y las remuneraciones por las condiciones prevalentes del mercado laboral local. Entonces, en vez de ver ocupación, tenencia de vivienda, educación, remuneraciones como propiedades de los individuos podríamos verlas como un reflejo del medio ambiente local; características del lugar creando características de las personas.
En la otra cara de la moneda, las características físicas del medio ambiente local pueden deberse a razones sociales. Por ejemplo, es más probable que desechos tóxicos, grandes carreteras y centrales nucleares se localicen en áreas donde sus residentes son social y políticamente impotentes, (lo que se ha venido a llamar en EEUU racismo medio ambiental)12. Grandes negocios buscarán áreas donde haya una fuerza laboral altamente educada, familias y comunidades acaudaladas se rodearán de sofisticados complejos de seguridad, prestigiosos desarrollos de viviendas se ubicarán explícitamente en lugares con poca contaminación, física o social, lejos del “desaseado el pobre y el peligroso”. Personas crean lugares y lugares crean personas.
Conclusiones
El día que terminaba este artículo, mientras conducía a las afueras de Santiago de Chile, oí en las noticias de la radio nacional pública de Houston, Texas (NPR Houston) la noticia de que este mes pasado, una investigación estatal revelaba otro brote o exceso en la incidencia de cáncer en la región noreste de Houston, lo que simplemente venía a confirmar lo que sus vecinos ya sabían. Esta área se asienta sobre un montón de contaminación proveniente de una ex instalación industrial, donde la madera de los ferrocarriles era tratada con creosote, una mezcla química que se ha encontrado en la tierra y las aguas del suelo en al menos 100 viviendas del sector.
El cáncer en cuestión es una forma de Leucemia, la Leucemia Linfocítica Infantil. En uno de los censos, la incidencia de este cáncer fue cerca de 5 veces mayor que la tasa de referencia, después de analizar la información recabada entre los años 2000-2016 dentro de un radio de 3 km. desde la instalación13.
Hoy mucho del apoyo económico dirigido a la investigación en salud humana está siendo desequilibradamente usado a nivel del individuo; ejemplo de esto es el furor por el estudio genético y por la medicina personalizada. En la medida que más evidencia muestre la interacción del entorno urbano o rural con la salud humana, los gobiernos y todos los actores sociales deberán centrarse en la obligación de promover y diseñar políticas de salud pública que mejoren las condiciones de sus ciudades en pro de una mejor salud de los habitantes que la ocupan.
No existen suficientes estudios que demuestren, por ejemplo, cómo las democracias y la calidad de los gobiernos contribuyen a la mejoría del medio ambiente y cómo estos a su vez se traducen en mejoría de la salud de sus poblaciones.
Si esta área de interés en la salud humana crece y se robustece y contribuye al entendimiento etiológico y a la formación de políticas públicas, será primordial mejorar los modelos y teorías que explican la influencia de nuestros barrios en nuestra salud.
___________
Notas
[1] Hannaway, C. (1993). Environment and Miasmata. In W. Bynum & R. Porter (Eds.), The Companion Encyclopedia of the History of Medicine (Vol. 1, pp. 292-308). London: Routledge.
[2] CSDH Closing the Gap in a Generation: Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization; (2008).
[3] Inequalities in Life Expectancy Among US Counties, 1980 to 2014. Temporal Trends and Key Drivers Laura Dwyer-Lindgren, MPH1; Amelia Bertozzi-Villa, MPH1; Rebecca W. Stubbs, BA1; et al. Chloe Morozoff, MPH1; Johan P. Mackenbach, MD, PhD2; Frank J. van Lenthe, PhD2; Ali H. Mokdad, PhD1; Christopher J. L. Murray, MD, DPhil1. Author Affiliations Article Information JAMA Intern Med. 2017;177(7):1003-1011. doi:10.1001/jamainternmed.2017.0918.
[4] https://www.rwjf.org/en/library/interactives/whereyouliveaffectshowlongyoulive.html.
[6] World Bank Group World development indicators 2018
[7] E Telles, RD Flores, F Urrea-Giraldo Pigmentocracies: educational inequality, skin color and census ethnoracial identification in eight Latin American countries Res Soc Stratification Mobility, 40 (2015), pp. 39-58).
[8] United Nations Population Division World urbanization prospects: the 2018 revision United Nations (2018).
[9] Macintyre, S. (1997b). What are spatial effects and how can we measure them? In A. Dale (Ed.), Exploiting national survey data: the role of locality and spatial effects (pp. 1-17). Manchester: Faculty of Economic and Social Studies, University of Manchester.
[10] Sloggett & Joshi, 1994 pps 1473 and 1474) Sloggett, A., & Joshi, H. (1994). Higher mortality in deprived areas: community or personal disadvantage? British Medical Journal, 309, 1470-1474.
[11] Neighbourhoods and Health: Overview Sally Macintyre and Anne Ellaway August 2000 Chapter for Neighbourhoods and Health Editors Ichiro Kawachi and Lisa Berkman Oxford University Press.
[12] Bullard & Wright, 1993; Mohai & Bryant, 1992)); Bullard, R., & Wright, B. (1993). Environmental justice for all: community perspectives on health and research needs. Toxicol Ind Health, 9, 821-841.
Otro artículo del autor en Crítica Urbana:
Coronavirus: riesgo urbano frente a riesgo rural. Una mirada desde Estados Unidos
Nota sobre el autor
Mario Tapia es médico por la Universidad de Chile, certificado por el American Board of Internal Medicine, especializado en Medicina Interna y también en Hospice and Palliative Medicine. Master en Business and Administration in PanNam Univesity Edinburg, Texas. Ha trabajado como profesor de Medicina interna y de la Escuela de Medicina en la University of Texas Health Science Center at San Antonio.
Para citar este artículo:
Mario Tapia. Tu esperanza de vida puede caer de 87 a 67 años, dependiendo donde vivas. Determinantes sociales y medioambientales de la salud. Crítica Urbana. Revista de Estudios Urbanos y Territoriales Vol.4 núm. 17 Ciudades para los cuidados. A Coruña: Crítica Urbana, marzo 2021.
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